mee-Ander

met de ander zoeken naar de goede koers

 

Algemene gegevens

Volledige naam *
Geboortedatum * M / V *
Adres en woonplaats *
Telefoon *
E-mailadres *
Beroep *
Burgerlijke staat *
Gezinssamenstelling *
Levensovertijging/kerkelijke gezindte *
Huisarts (plus adres en telefoon) *
Behandelende specialisten
Medicijngebruik
Gevolgde therapie tot nu toe

Aard van de hulpvraag

Hoe omschrijft u zelf uw huidige hoofdklacht(en)?

Heeft u naast deze klacht nog andere klachten, hetzij lichamelijk, hetzij van psychische aard?

Wat is de informatie die u eventueel hebt ontvangen van andere deskundigen (huisarts, specialisten) omtrent behandeling en prognose?

Sinds wanneer hebt u deze klachten en kunt u aangeven waardoor ze verslechteren of verbeteren?

Wat is naar uw mening een mogelijke oorzaak voor het ontstaan van de klachten?

Hoe ervaart u over het algemeen uw lichamelijke en geestelijke gezondheid?

In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele problemen u de afgelopen 2 maanden belemmerd in uw normale sociale bezigheden?

Kunt u iets vertellen over uw ziektegeschiedenis in lichamelijke en geestelijke zin? Wat heeft u zoal meegemaakt?

Hoe gaat u in het algemeen om met ziekte en crisissituaties in uw leven?

Op welke manier beïnvloedt deze klacht of probleem u het meest?

Wat betekent het voor u dat u deze klacht hebt?

Zijn naar uw mening psychische en sociaal-emotionele problemen verweven met uw gezondheidsklachten? En zo ja, hoe dan?

Hoe reageert uw omgeving (familie en vrienden) op uw klachten?

Wat verwacht uzelf van de behandeling?

Wat zou u graag willen dat het effect zou zijn van de behandeling?

Hoe groot is uw vertrouwen dat de behandeling succesvol zal zijn?

Wat zijn naar uw inzicht kritische factoren in uw leven die een belangrijke invloed kunnen hebben op uw herstelproces in negatieve, dan wel in positieve zin ?

Patronen, leefgewoontes en persoonlijkheid

Kunt u iets vertellen over uw eetpatronen?

Kunt u informatie gegeven over uw slaappatronen?

Kunt u informatie geven over uw hobby's en vrijetijdsbesteding?

Hoe omschrijft u zelf uw karakter?

Hoe gaat u om met emoties?

Hoe wordt u door uw omgeving gekarakteriseerd?

Wat kenmerkt u in uw werk en wat onderscheidt u van uw collega's?

Hoe ervaart u uw huidige werksituatie?